Ich ermächtige die Gemeinschaftsamt gem. eG, Peißnitzinsel 4, 06108 Halle, Gläubiger-Identifikationsnummer DE23ZZZ00002849027 (hier Zahlungsempfänger), eine einmalige Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Gemeinschaftsamt gem. eG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Mandatsreferenz (vom Zahlungsempfänger auszufüllen): ____________